Dit formulier kunt u invullen, afdrukken en meenemen naar één van de lopen van het Zorg en Zekerheid Circuit.

Zorg en Zekerheid Circuit Logo Na-inschrijfformulier
(In te vullen door de organisatie) Betaald bedrag �
Startnummer Circuitinschrijving (betaald voor alle lopen)
Loperidentificatie (Leeg laten indien niet bekend)
Afstand Kort (5 km) Midden (10 km) Lang (15/16,1/21,1 km)
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum - - (dd-mm-jjjj)
Geslacht Man Vrouw
Atletiekvereniging
Woonplaats
Telefoonnummer
Email-Adres
Alleen Circuit deelnamens
Maat functioneel loop shirt;
Alleen Circuit deelnamens
Doel 		Fietsmaatje Kaag en Braassem
De Zevensprong
Hafakker Raamwerk

Deelname is op eigen risico.
Deze persoonsgegevens worden verwerkt in overeenstemming met de privacy verklaring
Ik geef hierbij toestemming voor het publiceren van de uitslag, foto’s en finish film op internet en social media.

Handtekening : ..........................................

Dit formulier is afgedrukt op 7-8-2019 11:17:01